Лечение лимфогранулематоза в Израиле


Лечение Лимфогранулематоза (Лимфома Ходжкина)

16 февраля 2007. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина, лимфома Ходжкина, злокачественная гранулёма, Hodgkin's disease, Hodgkin's lymphoma) - злокачественное заболевание лимфоидной ткани, характерным признаком которого является наличие гигантских клеток Рид-Березовского-Штернберга, обнаруживаемых при микроскопическом исследовании поражённых лимфатических узлов.

Этиология и эпидемиология лимфом

Это заболевание встречается только у человека и чаще поражает представителей белой расы. Лимфогранулематоз может возникнуть в любом возрасте. Однако существует два пика заболеваемости - в возрасте 20-29 лет и в возрасте старше 55 лет. И мужчины, и женщины, за исключением детей до 10 лет (чаще болеют мальчики) болеют лимфогранулематозом одинаково часто, но мужчины все же несколько чаще, с соотношением 1,4:1.
Частота возникновения заболевания - примерно 1/25000 человек/год, что составляет около 1 % от показателя для всех злокачественных новообразований в мире и примерно 30 % всех злокачественных лимфом.

• Лимфогистиоцитарный вариант - примерно 15 % случаев лимфомы Ходжкина. Чаще болеют мужчины моложе 35 лет, обнаруживается в ранних стадиях и имеет хороший прогноз. Преобладают зрелые лимфоциты, клетки Рид-Березовского-Штернберга редки. Вариант низкой злокачественности.
• Вариант с нодулярным склерозом - наиболее частая форма, 40-50 % всех случаев. Встречается обычно у молодых женщин, располагается часто в лимфоузлах средостения и имеет хороший прогноз. Характеризуется фиброзными тяжами, которые делят лимфоидную ткань на «узлы». Имеет две главные черты: клетки Рид-Березовского-Штернберга и лакунарные клетки. Лакунарные клетки большие по размеру, имеют множество ядер или одно многолопастное ядро, цитоплазма их широкая, светлая, пенистая.
• Смешанноклеточный вариант - примерно 30 % случаев болезни Ходжкина. Наиболее частый вариант в развивающихся странах, у детей, пожилых лиц и у больных СПИДом. Чаще болеют мужчины, клинически соответствует II-III стадии болезни с типичной общей симптоматикой и склонностью к генерализации процесса. Микроскопическая картина отличается большим полиморфизмом с множеством клеток Рид-Березовского-Штернберга, лимфоцитов, плазмацитов, эозинофилов, фибробластов.
• Вариант с подавлением лимфоидной ткани - самый редкий, меньше 5 % случаев. Клинически соответствует IV стадии болезни. Чаще встречается у пожилых больных. Полное отсутствие лимфоцитов в биоптате, преобладают клетки Рид-Березовского-Штернберга в виде пластов или фиброзные тяжи или их сочетание.

Симптомы, клиническая картина лимфогранулематоза

Заболевание обычно начинается с увеличения лимфоузлов на фоне полного здоровья. В 70-75 % случаев это шейные или надключичные лимфоузлы, в 15-20 % подмышечные и лимфоузлы средостения и 10 % это паховые лимфоузлы, лимфоузлы брюшной полости и т. д. Увеличенные лимфоузлы безболезненные, эластичные.
Вследствие того, что часто поражается лимфатическая ткань, расположенная в грудной клетке, первым симптомом заболевания может быть затруднение дыхания или кашель вследствие давления на лёгкие и бронхи увеличенных лимфатических узлов, но чаще всего поражение средостения обнаруживается на случайной обзорной рентгенограмме грудной клетки.
Увеличенные лимфоузлы могут спонтанно уменьшаться и снова увеличиваться, что может привести к затруднению в постановке диагноза.
У небольшой группы больных с лимфомой Ходжкина отмечаются общие симптомы: температура, ночная проливная потливость, потеря веса и аппетита. Обычно это пожилые люди(>50 лет) со смешанноклеточным гистологическим вариантом или вариантом с подавлением лимфоидной ткани.
У некоторых больных наблюдается генерализованный кожный зуд и боль в поражённых лимфатических узлах. Последнее особенно характерно после приёма алкогольных напитков.

Поражение органов и систем при лимфогранулематозе

• Увеличение лимфоузлов средостения - наблюдается в 45 % случаев стадии I-II. В большинстве случаев не сказывается на клинике и прогнозе, но может вызывать сдавление соседних органов. О значительном увеличении можно говорить, когда ширина новообразования на рентгенограмме превышает 0,3 (МТИ > 3 Mass Thorac Index) по отношению к ширине грудной клетки.
• Селезёнка - спленомегалия, поражается в 35 % случаев и, как правило, при более поздних стадиях болезни.
• Печень- 5 % в начальных стадиях и 65 % в терминальной.
• Лёгкие - поражение лёгких отмечается в 10-15 % наблюдений, которое в некоторых случаях сопровождается выпотным плевритом.
• Костный мозг - редко в начальных и 25-45 % в стадии IV.
• Почки - чрезвычайно редкое наблюдение, может наблюдаться при поражении внутрибрюшных лимфоузлов.
• Нервная система - главный механизм поражения нервной системы это сдавление корешков спинного мозга в грудном или поясничном отделах уплотнёнными конгломератами увеличенных лимфоузлов с появлением боли в спине, пояснице.

Стадии заболевания лимфогранулематозом

В зависимости от степени распространенности заболевания выделяют 4 стадии лимфогранулематоза:
• 1 стадия - опухоль находится в лимфатических узлах одной области (I) или в одном органе за пределами лимфатических узлов.
• 2 стадия - поражение лимфатических узлов в двух и более областях по одну сторону диафрагмы (вверху, внизу) (II) или органа и лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (IIE).
• 3 стадия - поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), сопровождающееся или нет поражением органа (IIIE), или поражение селезёнки (IIIS) или всё вместе.
o Стадия III(1) - опухолевый процесс локализован в верхней части брюшной полости.
o Стадия III(2) - поражение лимфатических узлов, расположенных в тазу и вдоль аорты.
• 4 стадия - лимфома распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: печень, почки, кишечник, костный мозг и др. с их диффузным поражением
Для уточнения расположения используют буквы E, S и X, значение их приведено ниже.

Диагностика лимфогранулематоза в Израиле

Основным критерием для постановки диагноза служит обнаружение гигантских клеток Рид-Березовского-Штернберга и/или клеток Ходжкина в биоптате извлеченном из лимфоузлов. Используются и современные медицинские методы (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная рентгеновская или магниторезонансная томография органов грудной клетки). При выявлении изменений в лимфоузлах необходима гистологическая верификация.
Обязательные методы:
• Хирургическая биопсия
• Подробный анамнез с упором на выявление симптомов группы В
• Полное физическое обследование с оценкой лимфоаденопатии
• Лабораторное исследование с полной гемограммой: гематокрит, эритроциты, СОЭ, лейкоциты - тип, глобулины, проба Кумбса, функциональные пробы печени и т.д.
• Рентгенограмма грудной клетки в двух проекциях
• Миелограмма и биопсия костного мозга
Исследования по показаниям:
• Компьютерная томография
• Лапаротомия для определения стадии и спленэктомия
• Торакотомия и биопсия лимфоузлов средостения
• В нашей клинике методом выбора является РЕТ-СТ
Данные лабораторного исследования
Показатели периферической крови не специфичны для данного заболевания. Отмечаются:
• Повышение СОЭ
• Лимфопения
• Анемия различной степени тяжести
• Аутоиммунная гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса (редко)
• Снижение Fe и TIBC
• Незначительный нейтрофилёз
• Тромбопения
• Эозинофилия, особенно у больных кожным зудом

Лечение лимфомы Ходжкина в Израиле

В настоящее время используются следующие методы лечения лимфом:
• Лучевая терапия
• Химиотерапия
• Их комбинация
• Химиотерапия высокими дозами препаратов с последующей пересадкой костного мозга
При I-II стадии болезни Ходжкина, при отсутствии симптомов В, лечение, как правило, включает только облучение в дозе 3600-4400 cCy (1000-cCy еженедельно), с помощью которого достигается до 85% длительных ремиссий. Лучевая терапия проводится специальными аппаратами. Облучаются определенные группы лимфатических узлов. Действие облучения на другие органы нейтрализуется с помощью специальных свинцовых защитных фильтров.
Наиболее перспективным и эффективным методом лечения является комбинированная химиолучевая терапия, которая позволяет получить длительные, 10-20-летние ремиссий более чем у 90 процентов больных, что равноценно полному излечению.
Как правило, большинство больных с болезнью Ходжкина начинают первый курс лечения в стационаре, а затем, при условии хорошей переносимости лекарств, продолжают получать лечение в амбулаторных условиях.

Прогноз при лимфогранулематозе

В настоящее время лечение болезни Ходжкина, как злокачественного новообразования, достаточно успешно (70-84% 5-летняя ремиссия). По данным Национального института рака (США), те, у кого полная ремиссия продолжается более 5 лет после окончания лечения, могут считаться окончательно излеченными. Количество рецидивов колеблется в пределах 30-35%.