Медикаменты и свертываемость крови

 Лекарственные средства, влияющие на свертываемость крови

Антикоагулянты используются для профилактики тромбообразования или распространения тромбоза при замедлении кровотока в венозных участках кровообращения, где тромбы состоят из сетей фибрина, заполненных тромбоцитами и эритроцитами. Поэтому они широко применяются для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей, для профилактики эмболии при ревматическом поражении сердца и фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) и для профилактики тромбообразования на искусственных клапанах сердца.

Гепарин является парентеральным антикоагулянтом, который быстро предупреждает свертывание крови, но имеет короткий период действия. Низкомолекулярные гепарины имеют более длительный период действия.

Для лечения тромбоза глубоких вен и эмболии в системе легочной артерии внутривенно вводится нагрузочная доза гепарина с последующим внутривенным капельным введением (используя насос для инфузий) или периодическим введением подкожно. Пероральные антикоагулянты назначаются одновременно с гепарином. Гепарин должен применяться по крайней мере в течение 5 дней пока пероральные антикоагулянты не начнут действовать и МНО (международное нормализованное отношение) находится в пределах терапевтических значений в течение двух дней последовательно. Очень важен ежедневный лабораторный мониторинг. Гепарин также используется при инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, острой окклюзии периферических артерий и при проведении гемодиализа.

У пациентов хирургического профиля низкие дозы гепарина в виде подкожных инъекций используются для профилактики послеоперационного тромбоза глубоких вен и эмболии в системе легочной артерии у пациентов групп повышенного риска (с ожирением, со злокачественными новообразованиями, с тромбозом глубоких вен или эмболией легочной артерии в анамнезе, пациенты старше 40 лет, пациенты с установленными тромбофилическими нарушениями или пациенты, перенесшие большие или сложные оперативные вмешательства). Гепарин также ценен у пациентов групп повышенного риска -с ожирением или с сердечной недостаточностью - при необходимости соблюдения постельного режима.

При развитии кровотечений обычно бывает достаточно отменить гепарин, однако, если необходимо быстро снять эффект гепарина, специфическим антидотом является протамина сульфат.

Пероральные антикоагулянты требуют по крайней мере 48-72 часов для развития полного антикоагулянтного эффекта; если необходим немедленный эффект, одновременно следует вводить гепарин. Варфарин показан при тромбозе глубоких вен, эмболии в системе легочной артерии, пациентам с фибрилляцией предсердий, имеющим риск развития эмболии и пациентам с протезированными клапанами сердца (для предотвращения развития тромбов на клапанах); пероральные антикоагулянты не должны использоваться как препараты первого ряда при тромбозе сосудов мозга или окклюзии периферических артерий. Основным побочным эффектом пероральных антикоагулянтов является кровотечение. Необходим мониторинг протромбинового времени (обычно представляемого в виде МНО, международного нормализованного отношения) первоначально ежедневно, а затем с ' большими интервалами в зависимости от ответа.

При возникновении тяжелого кровотечения необходимо отменить варфарин и назначить фитоменадион (витамин К) внутривенно медленно.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Пероральные антикоагулянты обладают тератогенным действием и не должны применяться в первом триместре беременности. Женщины с риском беременности должны быть предупреждены об этой опасности, поскольку прекращение приема варфарина до шестой недели беременности в большинстве случаев исключает риск развития уродств у плода. Пероральные антикоагулянты проникают через плаценту с риском развития кровотечения из плаценты или кровотечения у плода, особенно во время последних нескольких недель беременности и в родах. Поэтому, если только возможно, следует избегать использования пероральных антикоагулянтов при беременности, особенно в первый и третий триместры. Приходится принимать трудные решения у женщин с искусственными клапанами сердца, с повторяющимся венозным тромбозом или эмболией в системе легочной артерии в анамнезе.

ГЕМОФИЛИЯ

Десмопрессин [не включен в Модельный Список ВОЗ] парентерально (инъекции) может способствовать гемостазу и быть полезным при легких формах гемофилии. При проведении небольших процедур, например, в зубочелюстной хирургии, он может заместить необходимость в факторе VIII. Применение фактора VIII и фактора IX - см. раздел 11.2.

Натриевая соль гепарина

Инъекции (Раствор для инъекций), натриевая соль гепарина 1000 ЕД/мл , ампулы по 1 мл; 5000 ЕД/мл , ампулы по 1 мл; 25000 ЕД/мл , ампулы по 1 мл

Показания:

лечение и профилактика тромбоза глубоких вен и эмболия легочной артерии

Противопоказания:

гиперчувствительность к гепарину; гемофилия и другие геморрагические заболевания, тромбоцитопения, пептическая язва, недавнее кровоизлияние в мозг, тяжелая гипертензия, тяжелое заболевание печени и почек, после обширных травм или недавней операции (особенно на глазах или нервной системе)

С осторожностью:

печеночная недостаточность (Приложение 5) и почечная недостаточность (Приложение 4); гиперчувствительность к низкомолекулярным гепаринам; спинномозговая или эпидуральная анестезия - риск образования гематомы; беременность (Приложение 2); сахарный диабет, ацидоз, одновременное применение калийсберегающих диуретиков - повышается риск гиперкалиемии; взаимодействия: Приложение 1

Дозирование:

Лечение тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии: внутривенные инъекции, ВЗРОСЛЫМ насыщающая доза 5000 ЕД (10000 ЕД при тяжелой легочной эмболии) с последующими длительными внутривенными инфузиями 15-25 ЕД/кг/час или подкожными инъекциями 15000 ЕД каждые 12 часов; лабораторный мониторинг очень важен, желательно ежедневно с соответствующей коррекцией дозы; внутривенные инъекции, ВЗРОСЛЫМ малых размеров и ДЕТЯМ меньшая насыщающая доза затем длительные внутривенные инфузии 15-25 ЕД/кг/час или подкожные инъекции 250 ЕД/кг каждые 12 часов

Общая хирургия - Профилактика при общей хирургии, подкожные инъекции, ВЗРОСЛЫМ 5000 ЕД за два часа до операции, затем каждые 8-12 часов в течение 7 дней или до выписки больного (мониторинг не обязателен); во время беременности (мониторингом обязателен) 5000-10000 ЕД каждые 12 часов (важно: не пытаться защитить гепарином искусственные клапаны сердца при беременности - это требует участия специалиста)

Побочные эффекты:

Иммунологически опосредованная тромбоцитопения обычно развивается через 6-10 дней от начала лечения (требует немедленной отмены гепарина); кровотечения, некроз кожи, реакции гиперчувствительности, включая уртикарии, ангиоэдему и анафилаксию, остеопороз после длительного применения и редко алопеция

Натриевая соль варфарина

Варфарин является типичным представителем пероральных антикоагулянтов. Различные средства могут служить альтернативой.

Таблетки, натриевая соль варфарина, 1 мг, 2мг, 5 мг

Показания:

профилактика эмболии при ревматическом поражении сердца и фибрилляции предсердий; профилактика после установки искусственного клапана сердца; профилактика и лечение тромбоза вен и легочной эмболии; транзиторные ишемические атаки

Противопоказания:

беременность (см. примечание выше и Приложение 2); пептическая язва, тяжелая гипертензия, бактериальный эндокардит

С осторожностью:

поражение печени (Приложение 5) или почечная недостаточность (Приложение 4), недавние оперативные вмешательства, кормление грудью (Приложение 3); взаимодействие: Приложение 1

Дозирование:

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: Исходный уровень протромбинового времени должен быть определен по возможности до начала лечения.

Профилактика и лечение тромбоэмболических нарушений, внутрь, ВЗРОСЛЫМ, обычной начальной дозой является 10 мг в день в первые два дня в соответствии с индивидуальными особенностями пациента; последующая доза зависит от протромбинового времени; обычная ежедневная поддерживающая доза - 3-9 мг каждый день с приемом в одно и тоже время дня.

Побочные эффекты:

кровотечение; гиперчувствительность, зуд, алопеция, диарея, необъяснимое падение гематокрита, "пурпурные носки", некроз кожи, желтуха, дисфункция печени, тошнота, рвота и панкреатит

Реверсирование антикоагулянтного действия Протамин сульфат

Инъекции (Раствор для инъекций), протамин сульфат 10 мг/мл, ампулы по 5 мл

Показания:

антидот при передозировке гепарина

С осторожностью:

При избыточном использовании (при превышении доз) оказывает антикоагулянтный эффект; аллергические реакции - у лиц группы повышенного риска, в том числе получавших ранее лечение протамином или протамин-инсулином, при аллергии на рыбу, при мужском бесплодии и вазэктомии

Дозирование:

Передозировка гепарина, внутривенные инъекции в течение примерно 10 минут, 1 мг нейтрализует 80-100 ЕД гепарина, если применяется в течение 15 минут; если позже, то требуются меньшие количества протамина, так как гепарин быстро выводится

Побочные эффекты: тошнота, рвота, вялость, приливы, гипотензия, брадикардия, диспноэ, аллергия (включая ангионевротический отек, анафилаксию)

Фитоменадион

Таблетки, фитоменадион 10 мг

Инъекции (Раствор для инъекций), фитоменадион 10 мг/мл, ампулы по 5 мл

Показания:

антагонист варфарина; профилактика геморрагических заболеваний у новорожденных С осторожностью:

снизить дозу у пожилых; печеночная недостаточность; не является антидотом гепарина; беременность (Приложение 2); взаимодействия: Приложение 1

Дозирование:

Вызванная варфарином гипопротромбинемия; без кровотечения или с небольшим кровотечением, внутривенно медленно, ВЗРОСЛЫМ 500 микрограммов или внутрь ВЗРОСЛЫМ 5 мг; менее тяжелое кровотечение внутрь или внутривенно, ВЗРОСЛЫМ 10­20 мг; тяжелое кровотечение, ВЗРОСЛЫМ, внутривенно медленно, 2.5-5 мг, очень редко до 50 мг (но имеется риск чрезмерного действия при высоких дозах)

Геморрагические заболевания новорожденных, лечение, внутривенно или внутримышечно, НОВОРОЖДЕННЫМ 1 мг с последующими дозами при необходимости с интервалом в 8 часов;

Геморрагические заболевания новорожденных, профилактика, внутримышечно, НОВОРОЖДЕННЫМ 0.5-1 мг единой дозой или внутрь, 2 мг с последующей дозой через 4-7 дней и для детей на грудном вскармливании третья доза через 1 месяц

Побочные эффекты:

реакции гиперчувствительности, включая приливы, диспноэ, бронхоспазм, головокружение, гипотензию и дыхательный или циркуляторный коллапс, который может быть связан с полиэтоксилированным касторово-масляным сурфактантом в некоторых инъекционных препаратах нежели с субстанцией фитоменадиона