V Российская конференция «Злокачественные лимфомы»: новые возможности в диагностике и лечении



2 


V Российская конференция «Злокачественные лимфомы»: новые возможности в диагностике и лечении
По итогам конференции, 30-31 октября, г. Москва

30-31 октября в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН (г. Москва) в рамках европейской школы онкологии пятый год подряд проходила конференция, посвященная вопросам диагностики и лечения злокачественных лимфопролиферативных заболеваний. Программа конференции была насыщенной и содержала интересные выступления известных в мировом онкогематологическом сообществе ученых.

С просьбой рассказать о наиболее актуальных проблемах, обсуждавшихся в рамках конференции, мы обратились к ее участникам.
Заведующая отделением гематологии клиники Научного центра радиационной медицины АМН Украины, кандидат медицинских наук Зоя Владимировна Мартина поделилась новейшими данными диагностики и лечения лимфопролиферативных заболеваний.
Особое внимание на конференции уделялось изучению иммуногистохимических и молекулярно-генетических маркеров лимфопролиферативных процессов, которые имеют как диагностическое, так и прогностическое значение (CD10, BCL6, MUM1, cyclin D1 и D2, BCL2, Myc и др.).
В своем докладе Hans Konrad Muller-Hermelink (Германия) представил основные изменения классификации опухолей лимфоидной ткани Всемирной организации здравоохранения. Предложены новые критерии диагностики, стадирования и определения прогноза для хронического лимфолейкоза (ХЛЛ). В новом издании признано нецелесообразным разделение фолликулярной лимфомы (ФЛ) на цитологические степени.

Теперь в ФЛ объединили 3 цитологических варианта (I, II и IIIа) в одну, а IIIb включено в В-крупноклеточную лимфому. Отдельно выделены ФЛ тонкой кишки и кожный вариант ФЛ (СD10+, BCL2-негативная опухоль с благоприятным прогнозом). Определены новые варианты ДВКЛ: лимфома людей пожилого возраста, ассоциированная с вирусом Эпштейна-Барр; лимфома, ассоциированная с хроническим воспалением; ALK-позитивная лимфома.
Т-зрелоклеточные лимфомы условно разделены на 4 категории: лейкозные, нодальные, экстранодальные и кожные. Среди кожных лимфом отдельно выделена анапластическая СD30+ ALK-негативная (встречается у людей пожилого возраста и имеет благоприятный прогноз).
В других докладах значительное внимание уделялось вопросам стандартизации критериев стадирования и корректной оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения злокачественных лимфом. В частности, в выступлении Martin Dreylin (Германия) речь шла о лимфоме из клеток зоны мантии; Anton Hagenbeek (Нидерланды) рассказал о современной стратегии лечения фолликулярных лимфом; Christian Gisselbrecht (Франция) - о лечении ДВКЛ; Francesco d'Amore (Швеция) - о новых достижениях в лечении Т-клеточных лимфом.
Все докладчики сошлись во мнении, что добавление ритуксимаба (Мабтера) к различным режимам полихимиотерапии (ПХТ) увеличивает общую выживаемость пациентов с различными типами В-клеточных лимфом и существенно удлиняет время до прогрессирования заболевания. Стандартом для лечения агрессивных лимфом в первой линии терапии по-прежнему является R-CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон + ритуксимаб), прежде всего это касается ДВКЛ.

В отношении лимфомы зоны мантии (ЛЗМ) продолжается поиск эффективных комбинаций ПХТ, особенно в группе пациентов молодого возраста.

В частности, применяется чередование схемы HyperCVAD с высокими дозами метотрексата и цитарабина (HyperCVAD/МЕ), предложенное M.D. Anderson, что увеличивает общую эффективность лечения до 93% (полная ремиссия - 38%).

Добавление Мабтеры к этой схеме способствовало достижению 3-летней выживаемости без прогрессии у 64% пациентов. Альтернативой является проведение аллогенной трансплантации, рассчитанной на эффект «трансплантат против лимфомы» (общая 3-летняя выживаемость у 85% больных). В настоящее время продолжается поиск новых лекарственных средств в терапии ЛЗМ (леналидомид, бортезомиб, темсиролимус, галиксимаб и др.).

Стандартом лечения первичных больных фолликулярной лимфомой (ФЛ) остается Мабтера в сочетании с ПХТ на этапе индукции ремиссии и поддерживающей терапией в течение последующих двух лет в стандартной дозе 375 мг/м2 каждые 3 мес. Режимы R-CHOP и R-CVP в первой линии терапии примерно сопоставимы, однако применение антрациклинов уменьшает риск трансформации ФЛ в ДВКЛ. Для лечения рецидивов ФЛ большинство исследователей рекомендуют флударабинсодержащие режимы (FC, ECM, FMD) в сочетании с ритуксимабом. В случае прогрессии на ритуксимабсодержащих режимах (R-CHOP, R-CVP, R-FCM и другие) рекомендовано использовать радиоиммунотерапию (ибритумомаб, тоситумомаб).
Для лечения периферических Т-клеточных лимфом (Т-НХЛ) нет общепринятого золотого стандарта. Прогноз заболевания неблагоприятный, и 5-летняя выживаемость в среднем составляет 15-20%. Курс СHOEP имеет преимущества перед CHOP по бессобытийной выживаемости у пациентов молодого возраста, а для больных пожилого возраста предпочтительно лечение 6 курсами CHOP-14.

Для улучшения результатов лечения большинство исследователей предлагают в первой ремиссии проведение высокодозовой ПХТ с последующей аутотрансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. В настоящее время проводится исследование сравнительной эффективности режимов CHOP и CHOP + алемтузумаб.

Ответственный специалист по гематологии Управления охраной здоровья и медицинского обеспечения Государственного управления делами Оксана Михайловна Костюкевич рассказала о вопросах применения позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), которая используется для определения стадии заболевания и контроля качества лечения.
Сообщение Andrea Gallamini (Италия) было посвящено использованию ПЭТ с 18 F-фтордезоксиглюкозой (18 F-ФДГ) в диагностике и оценке ответа на химиотерапию у пациентов с лимфомами.
ПЭТ существенно превосходит традиционные методы структурной визуализации, поскольку позволяет выявить в резидуальной массе остатки жизнеспособной опухолевой ткани. Сравнительно недавно ПЭТ была предложена для оценки ответа на стандартную терапию ABVD при лимфоме Ходжкина. Немецкая группа по изучению лимфомы Ходжкина предложила следующий алгоритм:
Важно отметить, что проводить промежуточный контроль ПЭТ необходимо не ранее 12-14-го дня после окончания ПХТ, чтобы избежать ложноположительных результатов. До настоящего времени нет единого мнения по поводу применения алгоритма при использовании более интенсивных режимов ПХТ, в частности ВЕАСОРР.
Использование ранней (после двух курсов ПХТ) промежуточной ПЭТ для оценки ответа на терапию при НХЛ сопряжено с рядом трудностей вследствие большого количества ложноположительных результатов. Группа GELA представила результаты своих исследований по изучению применения промежуточной ПЭТ-КТ после двух и четырех курсов ПХТ у 92 больных с ДВКЛ. Был сделан вывод, что наилучшим критерием интерпретации данных ПЭТ-КТ в условиях большого количества ложноположительных результатов является количественный анализ с определением стандартизованной величины накопления (SUV).
Доклад О.В. Мухортовой (Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН) был посвящен клиническим аспектам применения ПЭТ у больных с лимфомой Ходжкина и агрессивными типами неходжкинских лимфом, которую следует использовать для уточнения стадии заболевания, оценки эффективности терапии, диагностики рецидива заболевания, планирования лучевой терапии, раннего выявления больных, не отвечающих на проводимое лечение.

Оптимальными сроками оценки эффективности терапии являются 3 мес после завершения лучевой терапии и 1 мес после завершения химиотерапии.
Основными ограничениями клинического применения ПЭТ в настоящее время являются: ограниченная разрешающая способность используемых ПЭТ-сканеров, исключающая возможность оценки очагов менее 0,8 см; повышенное накопление 18 F-ФДГ в очагах воспаления, которое затрудняет дифференциальную диагностику между опухолевой тканью и активным воспалительным процессом.

Использование ПЭТ без КТ не позволяет четко определить анатомическую локализацию выявленного очага.
Оксана Михайловна Костюкевич также отметила выступления Finbarr E. Cotter (Великобритания) и Thomas Elter (Германия), посвященные проблемам лечения хронического лимфолейкоза (ХЛЛ)

2