Лучевая болезнь



2 3 

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ - заболевание, развивающееся в результате гибели преимущественно делящихся клеток организма под влиянием кратковременного (до нескольких суток) воздействия на значительные области тела ионизирующей радиации. Причиной острой лучевой болезни могут быть как авария, так и тотальное облучение организма с лечебной целью - во время трансплантации костного мозга при лечении множественных опухолей.

Патогенез. Определенную роль играет гибель клеток в непосредственных очагах поражения. Сколько-нибудь существенных первичных изменений в органах и системах, не подвергающихся непосредственному лучевому воздействию, не наблюдается. Под влиянием ионизирующей радиации гибнут прежде всего делящиеся клетки, находящиеся в митотическом цикле, однако в отличие от эффекта большинства цитостатиков (за исключением миелосана, который действует на уровне стволовых клеток) погибают и покоящиеся клетки. Лимфопения является одним из ранних и важнейших признаков острого лучевого поражения. Фибробласты организма оказываются высокоустойчивыми к воздействию радиации. После облучения они начинают бурно расти, что в очагах значительных поражений способствует развитию тяжелого склероза. К важнейшим особенностям острой лучевой болезни относится строгая зависимость ее проявлений от поглощенной дозы ионизирующей радиации.

Клиническая картина. Симптоматика острой лучевой болезни весьма разнообразна; она зависит от дозы облучения и сроков, прошедших после облучения. В своем развитии болезнь проходит несколько этапов. В первые часы после облучения появляется первичная реакция (рвота, лихорадка, головная боль непосредственно после облучения). Через несколько дней (тем раньше, чем выше доза облучения) развивается опустошение костного мозга, в крови определяются агранулоцитоз, тромбоцитопения, разнообразные инфекционные заболевания, стоматит, геморрагический синдром. Между первичной реакцией и разгаром болезни при дозе облучения менее 5-6 Гр отмечается период внешнего благополучия - латентный период. Деление острой лучевой болезни на периоды первичной реакции латентный, разгара и восстановления неточное: чисто внешние болезни не определяют истинного положения.

При близости пострадавшего к источнику излучения уменьшение дозы облучения, поглощенной на протяжении человеческого тела, оказывается весьма значительным. Часть тела, обращенная к источнику, облучается существенно больше, чем противоположная его сторона. Неравномерность облучения может быть обусловлена и присутствием радиоактивных частиц малых энергий, которые обладают небольшой проникающей способностью и вызывают преимущественно поражение кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек, но не костного мозга и внутренних органов. Выделяют четыре степени острой лучевой болезни: легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую. К легкой относятся случаи относительно равномерного облучения в дозе от 1 до 2 Гр, к средней - от 2 до 4 Гр, к тяжелой - от 4 до 6 Гр, к крайне тяжелой - свыше 6 Гр. При облучении в дозе менее 1 Гр говорят о лучевой травме. В основе деления облучения по степени тяжести лежит четкий терапевтический принцип.

Лучевая травма без развития болезни требует специального врачебного наблюдения в стационаре. При легкой степени больных обычно госпитализируют, но специального лечения не проводят, и лишь в редких случаях при дозах, приближающихся к 200 рад, возможно развитие непродолжительного агранулоцитоза со всеми инфекционными осложнениями, требующими антибактериальной терапии.

При средней тяжести поражения агранулоцитоз и глубокая тромбоцитопения наблюдаются практически у всех больных. Необходимы лечение в хорошо оборудованном стационаре, изоляция, проведение мощной антибактериальной терапии в период депрессии кроветворения.

При тяжелой степени наряду с поражением костного мозга наблюдается картина радиационного стоматита, радиационного поражения ЖКТ. Таких больных следует госпитализировать только в высокоспециализированный гематологический и хирургический стационар, где есть опыт ведения подобных больных.

При неравномерном облучении совсем не просто выделять степень тяжести болезни, ориентируясь лишь на дозовые нагрузки. Однако задача упрощается, если исходить из терапевтических критериев. При лучевой травме без развития болезни специального наблюдения не требуется; при легкой степени необходима госпитализация в основном для наблюдения; при средней - всем пострадавшим требуется лечение в обычном многопрофильном стационаре; при тяжелой - необходима помощь специализированного стационара; при крайне тяжелой степени прогноз в современных условиях безнадежен.

Органные поражения зависят от дозы.

Дозу редко устанавливают физическим путем; как правило, это делают с помощью биологической дозиметрии. Разработанная в нашей стране специальная система биологической дозиметрии позволяет не только установить факт облучения, но и надежно (в пределах описанных степеней тяжести острой лучевой болезни) определить поглощенные в конкретных участках человеческого тела дозы радиации. Это положение справедливо для случаев непосредственного, т.е. в течение ближайших после облучения суток, поступления пострадавшего для обследования. Однако даже по прошествии нескольких лет после облучения можно не только подтвердить этот факт, но и установить примерную дозу облучения по хромосомному анализу лимфоцитов периферической крови и лимфоцитов костного мозга.

Клиническая картина первичной реакции зависит от дозы облучения; она различна при разных степенях тяжести. При легкой степени облучения (1-2 Гр) рвоты нет или она появляется позже чем через 3 ч, однократно. Слабость легкая, головная боль кратковременная, сознание ясное, температура тела нормальная, легкая инъецированность склер.

 

При средней степени облучения (2-4 Гр) - рвота через 30 мин - 3 ч 2 раза и более, слабость умеренная, головная боль умеренная, сознание ясное, температура субфебрильная, отчетливая гиперемия кожи и инъецированность склер.

При тяжелой степени (4-6 Гр) - рвота через 30 мин - 3 ч 2 раза и более, слабость выраженная, головная боль сильная, сознание ясное, температура субфебрильная, выраженная гиперемия кожи и инъецированность склер.

При крайне тяжелой степени (более 6 Гр) - рвота через 10-30 мин многократно, слабость резчайшая, головная боль постоянная сильная, сознание может быть спутанным, температура может быть 38-39°С, резкая гиперемия кожи.

В течение ближайших часов после облучения у больных отмечается нейтрофильный лейкоцитоз без заметного омоложения формулы. Высота этого лейкоцитоза, в развитии которого может играть важную роль и эмоциональный компонент, не связана четко с дозой облучения. В течение первых 3 сут у больных отмечается снижение уровня лимфоцитов в крови, обусловленное, по-видимому, интерфазной гибелью этих клеток. Этот показатель через 48-72 ч после облучения имеет дозовую зависимость.

После окончания первичной реакции уровень лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов в крови постепенно падает. Уровень лимфоцитов остается близким к уровню их первоначального падения.

Лейкоцитарная кривая и в основном сходные с ней кривые тромбоцитов и ретикулоцитов характеризуют закономерные, а не случайные изменения уровня этих клеток в крови (анализ крови выполняют ежедневно). Вслед за первоначальным подъемом уровня лейкоцитов их число постепенно снижается, что связано с расходованием костномозгового гранулоцитарного резерва, состоящего преимущественно из зрелых, устойчивых к воздействию радиации клеток - палочкоядерных и сегментарных нейтрофилов. Время достижения минимальных уровней и сами эти уровни имеют дозовую зависимость. Таким образом, при неустановленности облучения в первые дни болезни ее можно с достаточной для лечения точностью определить по прошествии 1-1,5 нед.

При дозах облучения выше 5-6 Гр на костный мозг первоначальное снижение сольется с периодом агранулоцитоза, глубокой тромбоцитопении. При меньших дозах вслед за первичным падением будет отмечен некоторый подъем лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов. В отдельных случаях лейкоциты могут достигать нормального уровня. Затем вновь наступит лейко- и тромбоцитопения

2 3