Лейкозы



2 3 4 5 6 7 8 

Лейкозы
К лейкемическим гемобластозам относят миелодиспластический синдром, острые и хронические лейкозы миелоидного ряда, острые и хронические лейкозы лимфатической природы, парапротеинемические гемобластозы, макрофагальные и тучноклеточные лейкозы.

Миелодиспластический синдром (рефрактерная дисмиелопоэтическая анемия, предлейкоз, миелоидная дисплазия, тлеющий острый лейкоз). Это понятие объединяет группу клональных миелопролиферативных заболеваний, характерными признаками которых являются дисмиелопоэз и панцитопения периферической крови. Этим заболеваниям свойственна также реальная возможность трансформации в острый нелимфобластный лейкоз (почти в 25% случаев).

Заболевания, объединенные одним понятием "миелодиспластический синдром" (МДС), встречаются довольно часто. Заболеваемость ими такая же или даже выше заболеваемости острыми нелимфобластными лейкозами. С наибольшей частотой МДС встречается у людей пожилых (60 лет и старше), но описаны и у пациентов любого возраста, даже у детей 1-2 лет. В качестве возможных причин, способствующих возникновению МДС, могут быть названы лучевые воздействия, химические мутагены, т.е. воздействия, ведущие к изменению хромосомного аппарата. При МДС с достаточно большой частотой выявляются поломки хромосом, особенно 5-й, 7-й (5q-, 7q-), трисомия 8.

Международная классификация выделяет 5 основных форм миелодиспластического синдрома: рефрактерную анемию, рефрактерную анемию с кольцевыми сидеробластами, рефрактерную анемию с избытком бластов, рефрактерную анемию с избытком бластов в стадии трансформации в острый лейкоз, хронический моноцитарный лейкоз. Диагноз МДС основывается на обнаружении цитопении в периферической крови и признаков дисмиелопоэза в пунктате костного мозга. Дисмиелопоэз включает в себя дисэритропоэз, дисгрануломоноцитопоэз, дисмегакариоцитопоэз. Дисэритропоэзу свойственны гипо- и гиперплазия красного ростка и блок созревания: непропорциональное увеличение незрелых форм, мегалобластоидность, расщепленность ядер, многоядерность, кольцевые сидеробласты. Дисгранулоцитопоэз характеризуется гипер- и гипоплазией гранулоцитарного ряда, моноцитарной гиперплазией, псевдопельгеровской аномалией, диссоциацией между зрелостью ядра и цитоплазмы, гиперсегментацией ядер нейтрофилов, кольцевыми ядрами, увеличением процента бластных форм миелоидных клеток. Для дисмегакариоцитопоэза характерны гипер- и гипоплазия ростка, увеличение числа микроформ, одно- и двуядерные мегакариоциты, вакуолизация цитоплазмы, большие скопления мегакариоцитов. К неспецифическим чертам морфологической картины МДС можно отнести увеличение запасов железа, числа тучных и плазматических клеток.

Для отдельных форм МДС существуют свои клинические и морфологические особенности.

Рефрактерная анемия. Основным клиническим признаком является некупирующаяся анемия с низким содержанием ретикулоцитов. Пунктат костного мозга обычно нормоклеточный, отмечается относительная или абсолютная гиперплазия клеток красного ряда с чертами дисэритропоэза, выявляются небольшие признаки дисгранулоцитопоэза, но бластных клеток не больше 5%. В периферической крови число лейкоцитов нормальное или несколько снижено.

Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами. Характерные признаки - обнаружение минимум 15% кольцевых сидеробластов на фоне гиперплазии красного ростка, дисгранулоцитопоэз, дисмегакариоцитопоэз, менее 5% бластов, увеличение запасов внеклеточного железа. Число лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови нормальное или несколько снижено.

Рефрактерная анемия с избытком бластов. В пунктате костного мозга имеются все характерные признаки МДС, но особенностью является обнаружение 5% и более (до 20%) бластных клеток; в периферической крови - часто панцитопения.

Рефрактерная анемия с избытком бластов и трансформацией в острый лейкоз. Характерным для этой формы является бластоз в пунктате костного мозга от 20 до 30%.

Последние два заболевания могут быть объединены. В нашей стране используется термин "острый малопроцентный лейкоз". Пациенты с острым малопроцентным лейкозом часто лихорадят, У них обнаруживаются признаки интоксикации и геморрагические осложнения. У многих из этих больных со временем развивается картина типичного острого лейкоза.

Хронический моноцитарный и миеломоноцитарный лейкоз. Включение данного заболевания в группу миелодиспластических синдромов сомнительно, поскольку он весьма отличается от вышеописанных форм МДС и представляет собой четко очерченную нозологическую единицу.

Дифференциальную диагностику следует проводить с апластической анемией, поражениями костного мозга токсичными или лекарственными средствами, иммунными цитопениями, острыми лейкозами, цитопениями на фоне ракового поражения костного мозга. Важным клиническим фактом является отсутствие увеличенной селезенки в начале заболевания. Увеличение селезенки может быть при хроническом миеломоноцитарном и моноцитарном лейкозе и при гемосидерозе на фоне массивных гемотрансфузий, когда диагноз рефрактерной анемии уже установлен. До 10% пациентов с диагнозом "рефрактерная анемия" и "рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами" спонтанно восстанавливают гемопоэз. Основным дифференциально-диагностическим признаком может служить анализ пунктата и трепаната костного мозга, позволяющие оценить морфологические характеристики заболевания.

Продолжительность жизни у пациентов может составлять 10 лет и более. Но в среднем больные живут 2-4 года в зависимости от формы МДС (при формах с бластозом продолжительность жизни короче), от наличия хромосомных аберраций. Причиной смерти могут быть инфекции, осложнения постоянной и длительной трансфузионной терапии, острый лейкоз.

Лечение МДС разработано недостаточно. Для рефрактерной анемии и рефрактерной анемии с кольцевыми сидеробластами оказались неэффективными глюкокортикоиды, анаболические гормоны, витамин B12 и фолиевая кислота. В основном эти больные нуждаются в постоянной трансфузионной поддержке (переливания эритроцитной массы). При остром мало процентном лейкозе (рефрактерная анемия с избытком бластов и рефрактерная анемия с трансформацией) может быть применена агрессивная химиотерапия, используемая при острых нелимфобластных лейкозах (особенно у пациентов молодого возраста). Однако процент ремиссий, ее продолжительность очень невелики (30% и 5-6 мес соответственно). У части пациентов можно получить хороший ответ на терапию малыми дозами цитозара (20 мг 2 раза в день подкожно в течение 21-28 дней). Эта же терапия может в ряде случаев контролировать процесс довольно длительно (1-2 года).

Таким образом, миелодиспластический синдром представляет собой такое нарушение и дисбаланс в системе кроветворения, который может стать и часто становится (25%) плацдармом для развития острого лейкоза. Практически у 50% больных острыми нелимфобластными лейкозами выявляют так называемый предлейкемический процесс, т.е. МДС в этих случаях является дебютом острого лейкоза. МДС крайне редко трансформируется в лимфобластные лейкозы, и определенная часть острых нелимфобластных лейкозов с характерными цитогенетическими чертами (t 8,21, t 15,17) предельно редко начинается с МДС.

Острый лейкоз. Острым лейкозом называют злокачественную опухоль кроветворной ткани, происходящую из одной мутировавшей клетки-предшественницы гемопоэза или ее коммитированных потомков, которая характеризуется пролиферацией незрелых бластных клеток в костном мозге с угнетением нормального гемопоэза и вовлечением в процесс различных органов (ЦНС, печень, селезенка, лимфатические узлы). На острые лейкозы приходится 10% всех опухолей человека.

Все острые лейкозы подразделяются на две различные группы: острые лимфобластные лейкозы и острые миелоидные лейкозы

2 3 4 5 6 7 8