Эритремия и эритроцитозы



2 3 

ЭРИТРЕМИЯ (истинная полицитемия). Клональный миелопролиферативный процесс, обусловленный опухолевой трансформацией стволовой клетки.

Этиология и патогенез. Этиология неизвестна. В основе автономной пролиферации клеток-предшественниц эритропоэза лежит опухолевая трансформация полипотентной стволовой клетки. Дифференцировка опухолевого клона идет преимущественно в сторону эритропоэза, однако гранулоцитарный и тромбоцитарный ростки кроветворения также имеют опухолевую природу.

Клиническая картина. Заболеваемость колеблется от 0,6 до 1,6 на 100 000 населения. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-60 лет. Симптомы часто носят неспецифический характер. Вследствие повышенной вязкости крови, микроциркуляторных нарушений нередко наблюдаются головная боль, головокружение, шум в ушах, загрудинные боли. Часто возникает покраснение лица и кожных покровов. У многих больных отмечается склонность к тромботическим осложнениям (венозные и артериальные тромбозы, тромбоэмболический синдром). Боль в животе чаще всего обусловлена наличием язвы желудка, которая при эритремии встречается в 3-4 раза чаще, чем обычно. Быстрое чувство насыщения может быть связано со спленомегалией.

Наряду с тромботическими осложнениями может развиться геморрагический синдром (носовые, десневые кровотечения, экхимозы, кровотечения из желудочно-кишечного тракта). Примерно 40% больных отмечают появление кожного зуда (порой невыносимого) после приема горячих ванн или душа, что, по-видимому, связано с избыточным освобождением гистамина гранулоцитами. За счет нарушения кровотока в мелких сосудах некоторые больные отмечают острую, жгучую боль в кончиках пальцев (эритромелалгии). Описываются случаи развития периферической сенсорной нейропатии. К моменту установления диагноза у 75% больных выявляется спленомегалия, у 30% - гепатомегалия. У многих пациентов диагностируется артериальная гипертензия. При лабораторном исследовании обнаруживают повышенное количество циркулирующих эритроцитов. Объем плазмы нормальный или слегка повышенный. На начальных этапах морфология эритроцитов обычно нормальная, могут определяться признаки легкого дефицита железа. Однако по мере трансформации доброкачественной опухоли в злокачественный процесс (так называемая стадия миелоидной метаплазии) начинает обнаруживаться анизопойкилоцитоз, в крови появляются нормобласты.

Примерно у 60% больных регистрируется лейкоцитоз (более 12·109/л), иногда с небольшим сдвигом влево. Небольшой или средней выраженности тромбоцитоз может быть отмечен у 50% больных. Тромбоциты часто несут в себе признаки морфологической аномальности (много гигантских форм, в некоторых клетках отсутствуют гранулы). Несмотря на то что часто адреналин-, АДФ-, коллаген-агрегация тромбоцитов нарушена, время кровотечения обычно не изменено. При коагулологическом исследовании существенных отклонений от нормы чаще всего выявить не удается. У больных с выраженным эритроцитозом вследствие повышенного содержания антикоагулянта в исследуемом образце плазмы может выявляться артифициальная гипокоагуляция.

При гистологическом исследовании костного мозга обнаруживается эритроидная, гранулоцитарная, мегакариоцитарная гиперплазия. С помощью специальных методов окраски нередко отмечается ретикулиновый фиброз. При цитогенетическом исследовании клональные изменения кариотипа выявляются у 30% нелеченых больных и примерно у 50% пациентов, леченных цитостатическими препаратами. Чаще всего обнаруживаются делеция длинного плеча С5 (5q-), C20 (20q-), трисомия 8-й и 9-й пар хромосом.

Гиперурикемия наблюдается примерно у 40% пациентов. К осложнениям следует отнести и тромбофилию, развивающуюся примерно у 15-60% больных и являющуюся причиной смерти в 10-40% случаев. Причины тромбозов неясны. Обычно их связывают с повышенным содержанием эритроцитов и нарушенной функцией тромбоцитов. Геморрагический синдром встречается в 15-35% случаев и является причиной смерти в 6-30%. Риск развития геморрагического синдрома не коррелирует с выраженностью тромбоцитоза, глубиной дисфункции тромбоцитов и временем кровотечения. Лечение антиагрегантами (например, ацетилсалициловой кислотой) увеличивает вероятность развития геморрагического синдрома. Этот факт следует особо учитывать при обнаружении сопутствующей язвы желудка.

Постполицитемическая миелоидная метаплазия (анемическая стадия эритремии) диагностируется примерно в 3-10% случаев, хотя, если исключить случаи смерти от других причин, такой стадии заболевания могут достигать практически все больные. У этих больных развиваются глубокая анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево вплоть до бластов. Нередко имеет место лейко- и тромбоцитопения. В большинстве случаев увеличивается (иногда значительно) размер селезенки и печени за счет миелоидной метаплазии. В костном мозге выявляется миелофиброз; миелопоэз в одних случаях сохранен, в других - редуцирован.

Острый миелоидный лейкоз развивается примерно у 1 % больных, леченных только кровопусканиями. У пациентов, принимавших хлорбутин, вероятность заболеть острым лейкозом в течение 5 лет составляет 13,5%, при лечении радиоактивным фосфором (32Р) - 10,2% в течение 10 лет. Среди пациентов, принимавших хлорбутин или 32Р, выше риск развития рака кожи или органов ЖКТ.

Диагностика. Эритремию в настоящее время диагностируют по определенным стандартизованным критериям. Можно заподозрить эритремию по увеличению показателей красной крови и гематокрита в периферической крови: для мужчин эритроцитов более 5,7·1012/л, гемоглобина более 177 г/л, гематокрит более 52%; для женщин - эритроцитов более 5,2·1012/л, гемоглобин более 172 г/л, гематокрит более 40%.

Ниже приведены критерии диагностики эритремии.

Категория А:

А.1 - увеличение массы циркулирующих эритроцитов: для мужчин более 36 мл/кг, для женщин 32 мл/кг.

А.2 - нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%).

А

2 3