Геморрагический диатез (кровоточивость)



2 

Определение


Геморрагический диатез (кровоточивость) означает выраженную тенденцию организма к повторным кровоизлияниям или кровотечениям, наступающим как самопроизвольно, так и под влиянием незначительных травм при различных по природе заболеваниях. При этом кровоточивость может быть или основным первичным проявлением болезни (гемофилия), или вторичным проявлением, осложняющим течение какого-либо заболевания (лейкозы, апластическая анемия, нефрит и т. д.).

Термином "гемостаз" обозначаются те биологические и биохимические процессы, которые обеспечивают в организме предупреждение и купирование кровотечений.

Многообразие клинических форм геморрагических диатезов, с одной стороны, и патогенетических факторов - с другой, вызывают необходимость придерживаться определенной методологии исследования. Целенаправленность всех проводимых исследований и последовательность, с которой они производятся, преследуют основную цель - выявление ведущего патогенетического механизма, ответственного за развитие кровоточивости в каждом конкретном случае.

Поскольку процесс гемостаза обусловлен участием трех факторов: состоянием сосудистой стенки, количественным и качественным составом тромбоцитов, свертывающей способностью крови, - то и реализация синдрома кровоточивости осуществляется за счет изменения указанных основных факторов.

Классификация
Общепринятая в настоящее время классификация геморрагических диатезов построена по патогенетическому принципу и предусматривает следующие группы:

1). геморрагические диатезы, обусловленные нарушением тромбоцитопоэза (тромбоцитопатии):

а) болезнь Верльгофа (идиопатическая, иммунная);

б) симптоматические тромбоцитопении (инфекционно-токсические, медикаментозные, радиационные, гиперспленические, аплазии и карциноматоз костного мозга);

в) тромбоцитоастения Гланцманна;

г) геморрагическая тромбоцитемия;

д) тромбогемолитическая и тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица);

2) геморрагические диатезы, обусловленные нарушением свертываемости крови (коагулопатии):

а) гемофилия А, В, С. Нарушение I фазы свертывания (тромбопластинообразования) крови;

б) гипопроакцелеринемия, гипопроконвертинемия. Нарушение II фазы (нарушение тромбинообразования);

в) гипопротромбинемия при механической желтухе, поражении печени;

г) гипоафибриногенемия (врожденная, приобретенная). Нарушение III фазы свертывания крови - фибринообразования;

д) фибринолитическая пурпура;

3) геморрагические диатезы, обусловленные поражением сосудистой системы (вазопатии):

а) геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна - Геноха);

б) геморрагическая пурпура (инфекционная, токсическая, нейровегетативная, трофическая);

в) дизовариальная пурпура (геморрагическая метропатия);

г) С-авитаминоз (скорбут);

д) геморрагические телеангиэктазии (болезнь Рандю - Ослера, наследственный ангиоматоз);

е) ангиогемофилия (болезнь Виллебранда).

Патогенез


Для понимания нарушений, определяющих тот или иной геморрагический синдром, а в конечном счете для выбора рациональной патогенетической терапии необходимо четкое представление о сложном взаимодействии факторов, ответственных за судьбу гемостаза.

Свертывающая система крови

Остановка кровотечения обеспечивается путем включения различных гемостатических механизмов, ведущими из которых являются: компрессия поврежденного сосуда периваскулярной гематомой; спазм сосуда как рефлекторный, так и под влиянием сосудосуживающего эффекта серотонина - вещества, освобождающегося при разрушении тромбоцитов; закупорка поврежденного сосуда фибринным тромбом за счет склеившихся тромбоцитов и организация сосудистого тромба соединительной тканью.

Нормальное свертывание крови происходит только при условии своевременного вступления в действие всех составных компонентов сложного физико-химического и биологического процесса, каким является процесс свертывания крови.

Коагуляционная (свертывающая) система крови человека состоит из ряда веществ, находящихся в плазме и тромбоцитах.

Плазменные факторы

Фибриноген (фактор I) - вещество белковой природы, исходный материал для образования фибрина - основы кровяного сгустка и конечного продукта реакции свертывания крови - синтезируется в печени.

Протромбин (фактор II) - неактивный предшественник тромбина - фермента, превращающего фибриноген в фибрин.

Тромбопластин (фактор Ш) является ферментом, превращающим протромбин в тромбин. Различают два вида тромбопластинов:

1) кровяной, играющий основную роль в образовании внутрисосудистого тромба;

2) тканевый, обеспечивающий гемостаз при обширных размозженных ранах.

Оба являются продуктами промежуточных реакций, поэтому в циркулирующей крови их нет.

Кальций (фактор IV), являясь необходимым компонентом всех фаз свертывания крови, обязателен в первую очередь для образования и активизации кровяного тромбопластина. Обладает уплотняющим действием на сосудистую стенку.

Перечисленные четыре фактора представляют собой основу всего процесса свертывания крови.

Нижеперечисленные факторы были открыты позже основных. Многие из них, не имея самостоятельного значения, играют роль ускорителей реакций главных факторов и представляют собой продукты промежуточных реакций различных стадий активизации коагуляционного процесса.

Проакцелерин (фактор V) является плазменным ускорителем (акцелератором) превращения протромбина. Полностью потребляется в процессе свертывания.

Акцелерин (фактор VI) - фермент, ускоряющий процесс образования кровяного тромбопластина.

Проконвертин (фактор VII) является неактивной стадией конвертина - фермента, ускоряющего образование тканевого тромбопластина, и способствует превращению протромбина в тромбин.

Антигемофильный глобулин А (АГГ, фактор VIII) способствует образованию кровяного тромбопластина. В процессе свертывания крови АГГ потребляется. Это означает, что при гемофилии с дефицитом фактора VIII лечебным, гемостатическим эффектом обладает только свежая плазма (не сыворотка).

Антигемофильный глобулин В - плазменный компонент тромбопластина (фактор IX) участвует в качестве катализатора процесса свертывания. При этом он почти не расходуется и содержится в сыворотке в значительном количестве в противоположность фактору VIII, который целиком используется при образовании тромбопластина и в сыворотке не обнаруживается.

К числу компонентов системы, образующей кровяной тромбопластин, относятся факторы Стюарта - Прауэра (X), Розенталя (XI) и Хагемана (XII).

Фактор XIII (ФСФ, фибриназа) является фибринстабилизирующим фактором.

Пластиночные факторы

Наиболее важными из них являются:

1) фактор I пластинок (первый тромбоцитарный акцелератор) - фермент, ускоряющий образование тромбина из протромбина;

2) фактор II пластинок (второй тромбоцитарный акцелератор) - фермент, эндогенный фактор тромбоцитов, ускоряет реакцию между тромбином и фибриногеном, способствуя превращению последнего в фибрин;

3) фактор III пластинок (тромбопластический фактор пластинок) является исходным материалом для образования кровяного тромбопластина;

4) фактор VI пластинок (ретрактозим) - вещество липоидной природы, вызывающее ретракцию кровяного сгустка;

5) фактор VIII пластинок (серотонин) обеспечивает начальную фазу гемостаза благодаря сосудосуживающему эффекту.

Отсутствие в крови того или иного фактора, как и задержка его активизации, может привести к нарушению свертываемости крови. В то же время избыточное образование или повышение активности некоторых компонентов коагуляционной системы крови могут способствовать ускорению процесса свертывания и возникновению сосудистых тромбов.

Схема свертывания крови

Циркулирующая в организме кровь находится в жидком состоянии, несмотря на то что в ней содержатся все факторы, необходимые для свертывания. Тем не менее условия для образования заметного количества тромбина отсутствуют, ибо некоторые факторы или неактивны, или заключены в интактные кровяные пластинки.

Устойчивость тромбоцитов и жидкое состояние крови зависят от целости сосудистого эндотелия, к которому в физиологических условиях пластинки не прилипают. При повреждении же сосудистой стенки создаются необходимые условия для свертывания крови и процесса тромбообразования.

В процессе свертывания крови принимают участие следующие компоненты:

1) прокоагулянты (плазменные и пластиночные факторы свертывания), взаимодействие которых приводит к образованию сгустка фибрина;

2) антикоагулянты, препятствующие свертыванию крови;

3) ингибиторы антикоагулянтов (антигепариновые факторы тромбоцитов, эритроцитов, сыворотки; гепариназа), снижающие противосвертывающее действие антикоагулянтов. Фибринолитическая система является резервной, ей принадлежит огромная роль в процессе декоагуляции, растворения сгустков фибрина и реканализации сосуда.

В сложном механизме свертывания крови по современным представлениям общепризнанной считается трехфазность процесса: I фаза - образование тромбопластина, II фаза - образование тромбина и III фаза - образование фибрина.

I фаза - образование активного тромбопластина. Цепная реакция свертывания крови начинается с момента соприкосновения крови с шероховатой поверхностью (стенка поврежденного сосуда, раневая поверхность). Именно контакт с подобной поверхностью дает начало процессу свертывания.

Пусковым моментом коагуляции является освобождение из поврежденных тромбоцитов и тканевых клеток липопротеидов. С этого времени начинается активация тромбопластических факторов в плазме с образованием двух весьма различных по своим свойствам тромбопластинов - кровяного, которому придается основное значение при внутрисосудистом тромбозе (внутренняя система коагуляции), и тканевого, играющего основную роль при травмах и обширных повреждениях с размозжением тканей (внешняя система коагуляции).

Липопротеиды поврежденных тромбоцитов, взаимодействуя с антигемофильными глобулинами (факторы VIII-IX), а также с факторами Стюарта - Прауэра, Розенталя и Хагемана (X-XI-XII), в присутствии ионов кальция (фактор IV) образуют кровяной тромбопластин. Последний обладает способностью превращать проконвертин (плазменный фактор VII) в конвертин, который вместе с фактором Стюарта-Прауэра (X), акцелерином (фактор VI) в присутствии ионов кальция (IV) участвует в образовании тканевого тромбопластина из тканевых липопротеидов.

II фаза - образование тромбина. Под воздействием тромбопластинов с участием первого тромбоцитарного акцелератора (фактор I пластинок) молекула протромбина, расщепляясь, превращается в тромбин.

III фаза - образование фибрина. При появлении достаточного количества тромбина, при ускоряющем действии II пластиночного фактора происходит превращение фибриногена в фибрин.

I-II фазы свертывания крови протекают медленно, от 2 до 5 мин, III фаза - быстрая - 10-15 с

2