Лимфогранулематоз, беременность и большое горе.

Лимфогранулематоз, беременность и большое горе.

Консультация гематолога (Пивник А.В.)

 

Молодая крепкая женщина из деревни средне-русской полосы. Увеличение надключичных лимфоузлов слева 3 х 3 см, в подмышечной области слева такого же размера и в средостении по данным рентгеновского снимка 4 см. Без В-симптомов: без лихорадки, потливости, похудания, кожного зуда. Нормальный анализ крови с ускорением СОЭ до 30 мм. Имеется первая нормально протекающая беременности 24 недель. Лет 10 тому назад я бы стал суетиться и лечить пациентку сразу же, теперь, с опытом ведения нескольких десятков беременных с лимфогранулематозом, я не тороплюсь. Даю совет продолжать беременность и обсуждать терапию попозже и при появлении В-симптомов или увеличении массы опухоли.

Через 6 недель приходит снова - появилась температура до 38оС с потливостью, размеры лимфоузлов стали больше. Время начинать полихимитерапию. Назначаю курс АВVD, который проводится амбулаторно. Приглашаю на повторный прием через 4 недели- второй курс. Не является в течение полугода. Звоню в дальнюю деревню. Беседа с мамой пациентки. Дочь не может подойти к телефону, плачет, расстроена сильно. После Вас мы пришли к онкологу в ЦРБ, где живем. Нам сказали, что беременность нужно прервать

( 28 недель!) и лечение очень дорогое. К Вам мы не поехали (почему, почему?! Консультация стоит 500 рублей или ничего, если пациент беден - я сам доплачу на дорогу! Еще не было ни разу, чтобы я отказал больному в консультации при отсутствии средств.) Вот теперь без ребенка, лечится по другой схеме, все плохо,…Что тут можно сказать - ничего.

Тактика ведения больных ЛГР и беременностью отработана онкогематологами мира давно и сводится к следующему. Лет 15 назад прерывание беременности рекомендовали всем заболевшим ЛГР женщинам - вне зависимости от срока беременности. Запрещалось вскармливание своим молоком родившегося ребенка, если это происходило. До сих пор гинекологи убеждают беременных женщин, заболевших ЛГР, беременность прерывать, а если произошли роды - молоком не кормить. Переубедить акушеров- гинекологов невозможно. Как невозможно переубедить НЕ переливать ТЕПЛУЮ ЦЕЛЬНУЮ кровь в случаях кровотечения в родах. Убедить, что при послеродовых ранних кровотечениях следить начинать с быстрого струйного переливания 2-х литров свежезамороженной плазмы и ликвидации возможных хирургических осложнений, но не с вызова роты солдат для экстренной кроводачи, невозможно. " Капля за каплю" остается лозунгом гинекологов при акушерских и гинекологических кровопотерях

Если при исследовании больной, впервые пришедшей по поводу ЛГР, выявляется одновременно беременность ранних стадий - до 12 недель, то рекомендуется ее прерывание. За последний год таких случаев у меня было два. Прерывание беременности и лечение ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА прошли благополучно, женщины здоровы и вскоре смогут завести при желании беременность. Обычно дается год после окончания всех видов лечения (ПХТ и ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ) на то, чтобы придти в себя, со следующего года можно заводить беременность. Эти сроки - из жизни беременных. Если ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ устанавливается у женщины со сроком беременности более 12 недель, то предлагается несколько вариантов жизни. При благоприятном течении беременности и спокойном ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗЕ ( нет В-симптомов, нет большой массы опухоли), то возможно спокойное вынашивание беременности до нормальных родов - я говорю это по опыту встреч с родильницами, которые выносили плод, болея ЛГР, и заявлялись к врачу через год кормления грудью. Правда, большинство из них было в плохом состоянии, с запущенным ЛГР, одна женщина умерла через несколько дней после родов - ЛГР к этому времени был непереносим. Поэтому разумно с 16 недели начинать лечения ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА. Так как формирование плода произошло к 12 неделям беременности, то химиотерапия возможна. Возможно и облучение на верхний этаж. Поэтому разумно при 2 стадии ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА с увеличенными лимфоузлами в областях выше диафрагмы - шея, подмышечные области, средостение- начать с ЛТ на эти лимфатические коллекторы в дозе 30- 36 Гр, после родов провести ПХТ в полном объеме. Или же во время беременности провести 4-6к курсов ABVD c последующей ЛТ при необходимости после родов. Дети, рожденные женщинами, получившими во время беременности ПХТ или ЛТ, не отличаются от сверстников, рожденных без этих приключений. Только что смотрел женщину 32 лет с большими лимфоузлами на шее, над ключицами, в подмышечных областях и в средостении. Она недавно родила здорового ребенка. Не лечилась, хотя небольшие лимфоузлы уже были вначале беременности. Здесь повезло. Несколько лет назад из роддома привезли в стационар только что родившую молодую женщину с лихорадкой, увеличенными лимфоузлами и печенью. Лимфогранулематоз.

Не успели начать ПХТ, умерла. Ребенок жив и вырос. На прием приходит молодая женщина, амбулаторно получает МОРР - АВVD. Обеспокоенный плохим анализом крови - малокровие и ускорение СОЭ до 50 мм, внимательно осматриваю- ощупываю пациентку. И обнаруживаю 1 нормальнопротекающую беременность 16 недель. Ахи-охи, слезы-крики. Прерывание беременности (она возникла и развивалась на фоне методично проводимых токсичных для плода химиопрепаратов). Выздоровление женщины.

Ее младший брат женился на другой моей больной ЛГР, так же излеченной от ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА. Беременность иногда обнаруживаешь при нецеленаправленном осмотре. 16 летняя девица обратилась ко мне с болями в горле. Я увидел фолликулярную ангину, а при обычном физикальном исследовании (не гинекологическом) нашел дно матки, выстоящим над лоном на отметке 14 недель беременности. Чем обрадовал пациентку, ее семью и будущего мужа. Вначале своей работы терапевтом я как-то принимал в терапию отечную женщину с малокровием. На вопрос о беременности я получил громкую отповедь об излишнем любопытстве моем и обете безбрачия её. При гинекологическом осмотре я с научным восторгом увидел торчащий из раскрытого зева матки плодный пузырь, с чем и отправил живородящую в гинекологию. Поэтому не задавайте вопросов, а подробно осматривайте больных..

Если беременности нет, то всем женщинам с сохраненной менструальной функцией весь период ПХТ проводится профилактика раннего климакса, назначением контрацептивов, начиная за неделю до ПХТ и заканчивая через неделю-две после последнего введения цитостатиков. Препараты типа марвелона, регевидона- дианы, назначаются по 1 таблетке в день ежедневно весь период ПХТ без перерыва или на 21 день с перерывом на краткие выделеия. Препараты назначаются с целью выключения функции яичников на период ПХТ. Они, естественно, служат контрацептивами. Во время ПХТ "любовь возможна, но беременность противопоказана". Во время ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ эти препараты не нужны.

Теперь, когда лечение ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА стало гибким, с малотоксичными курсами при ранних стадиях и возможным отказом от ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ (при строгих показаниях), сохранение менструальной функции, беременность и роды стали важной заботой и пациентки, ее семьи, и врача. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ при грамотном современном лечении специалистами - онкогематологами перестал быть всегда смертельным заболеванием.

Даже при необходимости облучения пахово-подвздошных областей при вовлечении здесь лимфоузлов, имеется возможность сохранить менструальную и детородную функции женщин. Гинеколог производит операция фиксации яичников к дну матки, что позволяет вывести их из зоны последующего облучения пахово-подвздошных областей. Операция называется оофоропексия, производится лапароскопическим способом через небольшие разрезы на брюшной стенке Важно провести операцию незадолго до облучения, так как яичники имеют свойство выскальзывать из шва с маткой со временем и устраиваться на прежнем своем месте.

Проблемы сохранения менструальной функции изложены в кандидатской диссертации Елены Викторовны Игнашиной-см в разделе Диссертации на этой Странице

У мужчин также существуют проблемы с деторождением и решаются они сложнее, чем у женщин. Первое, что беспокоит молодого мужчину и в чем мы сразу его успокаиваем - механическая часть его мужских качеств не меняется на фоне ПХТ и ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ. В этом он быстро убеждается на собственном опыте и по рассказам пациентов, уже прошедших все этапы лечения. Перед началом химиотерапии сдается сперматограмма - определяется объем, внешний вид, цвет, консистенция спермы и подсчет имеющихся сперматозоидов. Норма около 40 млн в мкл движущихся хаотично существ с каплевидной головкой и хвостиком. Пациент всегда с восторгом рассматривает часть своего возможного потомства под микроскопом - я стараюсь показать эту незабываемую картину. Редко сперматозоиды отсутствуют полностью до начала лечения, это состояние называется азооспермией и требует внимания специалиста - андролога, так как причины могут быть разные- хорошо, если азооспермия зависит от ЛГР- тогда есть надежда на восстановление сперматогенеза после излечения ЛГР. Зависит от ЛГР не на прямую, не из-за опухолевой инфильтрации яичек, а по отдаленному аутоиммунному механизму, из-за антител. По сводке немецких авторов в 2000 г около 40 % первичных больных ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ страдают азооспермией. По моим данным - значительно меньше. Не связанная на прямую с ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ азооспермия имеет разнообразные причины - по сути, это - первичное бесплодие и занимаются этой проблемой специалисты - андрологи. Специалисты по бесплодным бракам, по экстракорпоральному оплодотворению, те - в пробирке. Это отдельная сложная проблема. Обычно же молодой человек сдает спермограмму, получает удовлетворительный ответ и выслушивает такие мои пожелания. Первое - сделать девушку беременной за неделю-три до начала лечения. Как ни странно это звучит, жизнь такую возможность имеет в запасе. Человек шесть молодых людей выполнили эту просьбу, сделали своих невест- жен беременными и завершили лечение аккурат перед родами здорового ребенка. Одновременно запасается семенной фонд - сперма молодого человека замораживается в крио-банке на многие десятилетия. Эта служба есть в крупных областных городах и в Москве. Крио-банки идут на это неохотно- здоровые на очереди стоят, а тут вы!- но просьбу выполняют. Идеально, молодой человек создал свой семенной фонд и завел у жены беременность перед началом ПХТ. Повторяю, таких молодых людей (теперь некоторым за 40, а было 18) у меня за многие годы работы накопилось около десяти. В принципе, такая процедура должна рекламироваться и объясняться всем молодым мужчинам перед курсом ПХТ при всех болезнях, когда эта ПХТ проводится.

К этой теме я обратился в 80-ые годы, когда жесткая терапия ЛГР по прозвищу МОРР- АВVD спасала жизни больных ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ, но многих делала бесплодными. Тогда начинала свою работу лаборатория экспериментальной эмбриологии под руководством профессора Бориса Васильевича Леонова на Юго-западе Москвы. Часть моих больных они брали в работу, но потом здоровые члены бесплодных браков вытеснили моих больных. Но доктора научились ступенчатому замораживанию спермы и вполне качественно заготавливали материал в остальные годы. Сейчас таких крио-центров в Москве несколько. Из такого вот замороженного материала многих пациентов у меня появились несколько внуков и внучек - здоровые ребята.

Лучевая терапия не действует на тестикулы и яичники при облучении других отделов тела. Только прямое лучевое воздействие (или облучение всего тела) повреждают зародышевые клетки. Поэтому Сережа Агаджанян 43 лет с ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ111В был не прав, когда говорил мне - Человечность терять не буду, паха облучать не дам! ( ЦКБ2 МПС, 70-ые годы).

С широким использованием схемы ПХТ ABVD в лечении ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА проблема азооспермии стала менее актуальной - сперматогенез обычно восстанавливается через 2-4 месяца после завершения ПХТ. Но нужно знать, что до ПХТ сперматогенез есть. Первое. И второе - редко, но при сохранном сперматогенезе до ПХТ он не восстанавливается и в течение 2-х лет, что я наблюдаю теперь. Поэтому спокойнее создать семенной фонд в крио-банке и поплевывать себе в потолок, оставаясь уверенным в возможности деторождения из пробирки при возникновении такой потребности. В Харькове в НИИ акушерства есть старинный крио-центр, в котором несколько моих пациентов заготовили семенной фонд и кое-кто уже родился.- 26 июля 2004 г - АВ

Упрямство больных ЛГР (упрямство Ходжкиных) 2 авг 2004

На приеме молодой человек с мамой. Увеличенный надключичный лимфоузел слева мальчик обнаружил у себя пару месяцев назад. Узел не болел, но был плотным и медленно увеличивался. Достиг размерами большой сливы или маленького мандарина. Кожа над ним не изменена. Температура тела нормальная. Появился кожный зуд в разных частях тела и конечностей, небольшая потливость по ночам. Попросился к доктору - мало ли что. Я подробно осмотрел пациента, обнаружил еще один узел- под мышкой слева 2 на 2 см и на флюорограмме - увеличение лимфоузлов в передне-верхнем средостении до 8 см в диаметре. Сообщаю заинтересованным лицам, что у молодого человека скорее всего имеется болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз, но доказать ее можно только одним способом. Способ принят во всем мире, без него нельзя ничего сказать о диагнозе, а уж о лечении - тем более - что лечить, когда не ясна болезнь. Предположение- предположением, но ответ должен быть совершенно четким- по морфологическому, гистологическому анализу удаленного лимфоузла- по биопсии лимфоузла. Сразу просвещаю насторожившуюся пару - "никаких метастазов, распространения болезни по организму" не будет. Операция производится хирургом амбулаторно под местным обезболиванием. Идти домой, управлять автомобилем можно сразу после операции. Ответ будет готов через 3- 7 дней. Если морфологическая картина ясна врачу- патологоанатому, то он даст заключение быстро, если нет, имеются сложности в интерпретации гистологической картины, то производятся дополнительные исследования- срезы ткани лимфоузла красятся по иммунологическим методикам и диагноз бут ставится по иммуноморфологии, с иммунофенотипированием. Это длительнее и дороже. Сынок молчит и смотрит в окно, мама нахмурилась, сказала, что биопсия - опасная вещь, пока она на нее не согласна. Будет думать, потом, может быть придет.

 Консультация гинеколога